9月27日上午9:00，國家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會，介紹“建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度”有關(guān)情況。以下為發(fā)布會文字實錄。

國家醫(yī)保局辦公室主任朱永峰：

女士們、先生們、各位媒體朋友們：

大家上午好！歡迎大家出席《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》新聞發(fā)布會。首先對各位媒體朋友的到來表示感謝！

出席今天發(fā)布會的有：國家醫(yī)保局黨組成員、副局長顏清輝先生，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮先生、國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司副司長邢若齊女士、國家藥監(jiān)局藥品監(jiān)管司副司長周樂先生、國家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心副主任王國棟先生、上海市醫(yī)保局副局長張超先生、北京協(xié)和醫(yī)院副院長韓丁先生，我是國家醫(yī)保局辦公室主任朱永峰。

首先，請國家醫(yī)保局黨組成員、副局長顏清輝先生介紹情況。

顏清輝

國家醫(yī)保局副局長顏清輝：

各位記者朋友們，大家上午好！感謝社會各界和媒體朋友們一直以來對醫(yī)保工作的關(guān)心支持！下面，我給大家簡單介紹一下《指導意見》出臺的相關(guān)情況。

黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央高度重視醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，作出了一系列重大決策部署，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作提供了根本遵循。黨的二十屆三中全會，再次對“加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管”提出明確要求。國家醫(yī)保局成立以來，堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，在國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局等部門的大力支持下，醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作取得積極成效。特別是今年以來采取了更加積極主動的舉措，進一步加大了醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，不斷拓展了監(jiān)管的廣度和深度。我們持續(xù)加大飛行檢查力度，通過年度例行飛檢和“四不兩直”專項飛檢相結(jié)合的方式，充分發(fā)揮飛行檢查“利劍”作用。今年以來，國家飛檢已覆蓋全國所有省份，檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)500家，查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元。其中，根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索，以“四不兩直”開展專項飛檢的定點醫(yī)藥機構(gòu)就達到185家，查出涉嫌違規(guī)金額8.1億元，查實欺詐騙保機構(gòu)111家。今年1至8月份，全國各級醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金136.6億元。從這些數(shù)據(jù)可以看出，今年的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作跑出了“加速度”。我們更加注重監(jiān)管的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，積極探索創(chuàng)新監(jiān)管方式，著力建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機制。

當前，醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢依然嚴峻復雜，基金使用環(huán)節(jié)類似無錫虹橋醫(yī)院的欺詐騙保違法違規(guī)行為仍時有發(fā)生，處在“去存量、控增量”的關(guān)鍵階段，距離實現(xiàn)根本性好轉(zhuǎn)還需持續(xù)用力，久久為功。廣大醫(yī)務工作者是人民生命健康的守護者，也是醫(yī)保制度的積極維護者。醫(yī)務人員手握處方“一支筆”，處于醫(yī)?；鹗褂面湕l的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是維護醫(yī)?；鸢踩闹匾α?，發(fā)揮好醫(yī)務人員的主觀能動性，能有效防止相當部分違法違規(guī)問題的發(fā)生，對于做好醫(yī)保基金監(jiān)管工作十分重要。

在這一背景下，國家醫(yī)保局充分借鑒吸收近20年來各地建立健全醫(yī)保支付資格管理工作的經(jīng)驗，借鑒“駕照扣分”的方式，對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)責任人進行記分，警示教育醫(yī)務人員自覺遵守診療規(guī)范，主動約束手中的“一支筆”。為進一步推動這一管理辦法的落地實施，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)了《指導意見》，明確了管理目標、基本原則、記分標準、懲戒措施及監(jiān)督管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這是醫(yī)保基金監(jiān)管長效機制建設的一項標志性成果。

建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度是貫徹落實黨中央、國務院決策部署的必然要求。黨中央、國務院始終高度重視醫(yī)?；鸢踩珕栴}，多次強調(diào)要創(chuàng)新基金監(jiān)管方式方法，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)務人員?！蛾P(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等一系列法律法規(guī)和政策，都明確提出將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務績效雙控制，并賦予了醫(yī)保部門對違規(guī)人員采取中止醫(yī)保支付資格等措施的職權(quán)。國家醫(yī)保局堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，積極加強與國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局等部門的協(xié)作，把建立醫(yī)保支付資格管理制度作為完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系的重要一環(huán)，全力推進實施。

建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度是解決醫(yī)保基金監(jiān)管現(xiàn)實問題的迫切需要。近年來，醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不斷加大，但定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨橐廊粚也閷曳?、屢禁不止，傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰醫(yī)藥機構(gòu)、無法“監(jiān)管到人”“處罰到人”是重要原因。這種傳統(tǒng)監(jiān)管模式既讓少部分違法違規(guī)人員有恃無恐，對遵規(guī)守法者也不公平。通過建立醫(yī)保支付資格管理制度，將監(jiān)管觸角延伸至具體責任人，對違規(guī)責任人進行記分管理，突出了監(jiān)管的精準性，讓違規(guī)者付出應有的代價，能有效遏制醫(yī)?；馂E用現(xiàn)象，同時也是對遵規(guī)守法的醫(yī)務等相關(guān)人員的保護。

建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度充分吸收了各方面的成功經(jīng)驗。從國際上看，美國、德國、法國等不少國家都有通過醫(yī)保支付管理，規(guī)范醫(yī)生診療行為的相關(guān)舉措和做法。近年來，天津、河北、上海、安徽、海南等地省級醫(yī)保部門在醫(yī)保支付資格管理方面進行了積極探索和實踐，形成了一定的管理經(jīng)驗。這些地區(qū)出臺管理辦法，對相關(guān)人員違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨檫M行記分，對嚴重違法違規(guī)的采取暫?；蛉∠t(yī)保服務等措施，以此規(guī)范相關(guān)人員涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務行為，取得良好效果。部分定點醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)師記分管理與績效考核、職稱晉升、評先評優(yōu)掛鉤，有效促進了規(guī)范診療和行業(yè)自律，減少了違法違規(guī)行為的發(fā)生。我們在總結(jié)實踐經(jīng)驗基礎(chǔ)上，形成國家層面的定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，是新形勢下加強醫(yī)保基金監(jiān)管的重要內(nèi)容。

以上就是我要給大家介紹的基本情況。謝謝大家！

朱永峰

國家醫(yī)保局辦公室主任朱永峰：

剛才，顏清輝副局長介紹了《指導意見》出臺的背景和基本情況?，F(xiàn)在歡迎大家提問，提問前請通報所在的新聞機構(gòu)。

新華社記者提問

新華社記者：

醫(yī)保支付資格管理制度是一項新的管理制度，可能很多人都還比較陌生，能否給我們詳細介紹一下這項制度的基本思路？對當前醫(yī)保基金監(jiān)管工作將起到什么作用？

國家醫(yī)保局辦公室主任朱永峰：

請基金監(jiān)管司顧榮司長回答。

顧榮

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮：

建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，是醫(yī)保部門深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署，加強醫(yī)保基金監(jiān)管長效機制建設的一項創(chuàng)新舉措，也是一項關(guān)鍵舉措。

國家醫(yī)保局研究建立這項制度的總體思路是：在醫(yī)保協(xié)議管理的框架下，從醫(yī)保支付這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)入手，對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員實行“駕照式記分”，從而實現(xiàn)動態(tài)精細化管理。具體的舉措：

一是明確管理對象。《指導意見》明確，將定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P(guān)人員納入管理對象。定點醫(yī)藥機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，在這家定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P(guān)人員就獲得醫(yī)保支付資格，同時也納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。主要包括兩大類：第一類是醫(yī)院的相關(guān)人員，包括為參保人提供服務的醫(yī)療類、護理類、技術(shù)類的相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員。第二類是定點零售藥店的主要負責人，即藥品經(jīng)營許可證上的主要負責人。

二是動態(tài)記分管理。在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴重程度對其予以記分。相對較輕的記1-3分，重一點的記4-6分，更嚴重的記7-9分，最嚴重的欺詐騙保等行為記10-12分。一個自然年度內(nèi)記分達到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1-6個月，暫停期內(nèi)提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算（急救、搶救除外）。一個自然年度內(nèi)記分達到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結(jié)算。其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。

三是實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動。一旦在一家定點醫(yī)藥機構(gòu)被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格，在其他定點醫(yī)藥機構(gòu)也將被采取相應措施。在一個區(qū)域被記分處理的，信息會在全國共享，實現(xiàn)跨機構(gòu)、跨區(qū)域聯(lián)動。

四是加強“三醫(yī)”協(xié)同。我們將醫(yī)保支付資格管理制度作為加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動和協(xié)同治理的重要抓手。醫(yī)保部門將把記分和暫停、終止人員有關(guān)情況通報衛(wèi)健部門和藥監(jiān)部門，由其按照職責對相關(guān)人員進一步加強管理，共同形成監(jiān)管合力。

五是建立“一人一檔”。從長遠考慮，我們將為定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員建立“一人一檔”醫(yī)保誠信檔案。每個人都將獲得唯一身份代碼，這個代碼在全國醫(yī)保系統(tǒng)就如同個人身份證一樣，是終身唯一的，不隨戶籍地址、居住地址而變化。每個人也將擁有自己的醫(yī)保誠信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的情況，伴隨其整個職業(yè)生涯。

在過往的監(jiān)管工作中，無法精準監(jiān)管到人，是我們所面臨的一個突出難題。我們查處了大量違法違規(guī)案件，由于只能處理到機構(gòu)，個人違法違規(guī)成本較低。特別是在一些欺詐騙保案件中，僅處理機構(gòu)，這些人沒有被打痛，有些人稍微改頭換面就又重操舊業(yè)。醫(yī)保支付資格管理制度將監(jiān)管對象由定點醫(yī)藥機構(gòu)延伸至醫(yī)務人員和藥店經(jīng)營管理人員，真正實現(xiàn)“監(jiān)管到人”，將極大提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的精準性和震懾力。

健康報記者提問

健康報記者：

國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)《指導意見》，請問這一指導意見出臺，衛(wèi)生健康部門將加強哪些方面的監(jiān)管，以確保診療行為更加規(guī)范，共同維護醫(yī)?；鸢踩?？

國家醫(yī)保局辦公室主任朱永峰：

請國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司邢若齊副司長回答。

邢若齊

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司副司長邢若齊：

規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員診療行為，加強醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管，是衛(wèi)生健康委的重要職責?！吨笇б庖姟访鞔_提出，各級衛(wèi)生健康主管部門履行行業(yè)主管責任，加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員及醫(yī)療服務行為的監(jiān)督指導，依法對醫(yī)保部門移送的定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員的記分和處理情況進行后續(xù)處理的要求，國家衛(wèi)生健康委將深入學習貫徹黨的二十大及二十屆二中、三中全會精神，圍繞目標要求強化落實，進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

一方面，我們將持續(xù)加強正向引導，進一步完善國家、省、市三級醫(yī)療質(zhì)量控制組織建設，強化醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的落實，提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平。持續(xù)開展“公立醫(yī)院經(jīng)濟管理年”活動，指導各地加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部精細化管理。指導地方做好醫(yī)院評審，引導醫(yī)院進一步提升服務質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務行為。同時，持續(xù)加強醫(yī)保普法教育和醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的培訓，提高醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員合理使用醫(yī)?；鸬囊庾R。持續(xù)推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革，協(xié)同配合有關(guān)部門加大公立醫(yī)院投入保障力度，深化醫(yī)療服務價格和支付方式改革，完善薪酬制度，激勵醫(yī)務人員提高醫(yī)?；鹗褂眯б妗?/p>

另一方面，將進一步加大監(jiān)管力度，我們把規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)行為、維護醫(yī)?；鸢踩鳛椤?024年糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務中不正之風工作要點》的重要內(nèi)容，著重加強監(jiān)督檢查。將組織開展高額異常住院費用病例核查工作，建立分級分層監(jiān)控、追溯和穿透式監(jiān)管、持續(xù)監(jiān)管的長效機制，規(guī)范診療和收費等行為。將以依法依規(guī)使用醫(yī)?；馂橹攸c，組織開展大型醫(yī)院巡查工作，督促醫(yī)療機構(gòu)完善內(nèi)部管理。在前期配合國家醫(yī)保局共同制定了本年度飛檢工作方案和典型問題清單的基礎(chǔ)上，繼續(xù)配合國家醫(yī)保局組織做好違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫桶咐▓蠛途窘逃ぷ?，堅持以案釋法，提高醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員對相關(guān)法規(guī)制度的知曉率，促進依法依規(guī)使用醫(yī)?；稹?/p>

澎湃新聞記者提問

澎湃新聞記者：

國家藥監(jiān)局將采取哪些措施，保障藥品零售企業(yè)銷售醫(yī)保藥品質(zhì)量安全？

國家醫(yī)保局辦公室主任朱永峰：

請國家藥監(jiān)局藥品監(jiān)管司周樂副司長回答。

周樂

國家藥監(jiān)局藥品監(jiān)管司副司長周樂：

黨的二十屆三中全會再次提出“要促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”，強調(diào)“完善食品藥品安全責任體系”。藥品是治病救人的特殊商品，是“三醫(yī)聯(lián)動”的重要載體，保障藥品質(zhì)量安全格外重要。下面，我向大家簡要介紹一下藥品監(jiān)管工作的相關(guān)情況。

一是完善法規(guī)制度，夯實藥品監(jiān)管基礎(chǔ)。法治是保障藥品安全最有力的武器。近年來，國家藥監(jiān)局已經(jīng)完成了《中華人民共和國藥品管理法》修訂和《中華人民共和國疫苗管理法》制定，完成了《藥品注冊管理辦法》《藥品生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》《生物制品批簽發(fā)管理辦法》《藥品經(jīng)營和使用質(zhì)量監(jiān)督管理辦法》《藥品網(wǎng)絡銷售監(jiān)督管理辦法》等多部核心規(guī)章的制修訂，打造了新時代藥品監(jiān)管法律法規(guī)體系的升級版，確保藥品監(jiān)管各項工作在法治軌道上運行。

二是強化生產(chǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)管，從源頭保障藥品質(zhì)量安全。近年來，我們圍繞“防范風險、查辦案件、提升能力”三個重點，深入開展藥品安全鞏固提升行動，全方位筑牢藥品安全底線。全力服務國家藥品集中采購工作大局，對中選企業(yè)監(jiān)督檢查全覆蓋、對中選品種監(jiān)督抽檢全覆蓋，確保中選產(chǎn)品“降價不降質(zhì)”。今年1至8月，國家藥品抽檢共計20696批次，合格率為99.43%，藥品安全形勢保持總體穩(wěn)定。

三是強化經(jīng)營環(huán)節(jié)監(jiān)管，督促企業(yè)保障藥品質(zhì)量安全。今年，國家藥監(jiān)局針對性部署開展藥品經(jīng)營環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，要求各級藥品監(jiān)管部門將藥品購進渠道、存儲條件、處方藥銷售等內(nèi)容作為重點，深入開展檢查，督促企業(yè)持續(xù)合規(guī)、規(guī)范經(jīng)營，引導企業(yè)提升藥學服務能力。國家藥監(jiān)局還加大對藥品網(wǎng)絡銷售的監(jiān)測力度，堅持線上線下一體監(jiān)管，通過信息化手段提升監(jiān)管效能，壓實第三方平臺管理責任。對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為，堅決依法查處、對外公示，形成震懾效應。

下一步，國家藥監(jiān)局將立足本職、強化監(jiān)管，加強部門聯(lián)動，推動形成“三醫(yī)”銜接貫通、相互配合的工作格局，為中國式現(xiàn)代化筑牢健康根基。

中央廣播電視總臺央視記者提問

中央廣播電視總臺央視記者：

廣大醫(yī)務人員很關(guān)心，如何在制約違法違規(guī)行為的同時，避免處理范圍過大？如何做到是誰的問題就處理誰，防止“誤傷”？如何保護醫(yī)務人員的積極性？對此，國家醫(yī)保局在研究建立這項制度時有哪些考慮？

國家醫(yī)保局辦公室主任朱永峰：

請基金監(jiān)管司顧榮司長回答。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮：

在前期征求意見過程中，社會各界普遍認為，出臺這樣的制度很有必要。但也有人存在一些疑慮，主要就集中在剛才記者朋友提問的幾個方面。實際上，在研究建立這項制度的過程中，我們就考慮到這些問題，針對性地進行了一些制度設計。征求意見過程中，我們也與廣大醫(yī)院管理者和醫(yī)務人員進行了廣泛的調(diào)研座談，再次進行優(yōu)化。

需要向大家說明的是，醫(yī)保部門和醫(yī)務人員，根本目標是一致的，都是為了保障好人民群眾生命健康。醫(yī)保部門建立這項制度，不是為了處罰，而是為了引導廣大醫(yī)務人員自覺管好手中的“一支筆”，不斷走向自律，從而不斷促進醫(yī)保基金的規(guī)范合理使用。因此，我們在制度設計中，特別重視寬嚴相濟的原則，體現(xiàn)教育為主、懲戒為輔的導向。具體有幾點舉措：

第一，限定范圍，避免處理面過大。將記分范圍，限定在所在機構(gòu)受到行政處罰和相對較重的協(xié)議處理之后，才對相關(guān)責任人員予以記分。醫(yī)保部門作出行政處罰，或作出相對較重的協(xié)議處理（比如解除協(xié)議、中止協(xié)議、處以違約金），這些都屬于相對較重的處理方式，說明問題比較嚴重。采取這樣的處理方式，處理面是相對比較小的，也有著更加嚴格的程序。這樣就可以避免記分過于寬泛，防止處理面過大。

第二，“是誰的問題就處理誰”，防止“誤傷”。《指導意見》明確，對違法違規(guī)行為負有責任的相關(guān)人員才記分，沒有責任的不記分。同時根據(jù)行為性質(zhì)和嚴重程度，負主要責任的多記分，負一般責任的少記分。

第三，梯度式記分，區(qū)分性質(zhì)，分類處置。《指導意見》采用類似駕照的方式，要根據(jù)違法違規(guī)行為的性質(zhì)嚴重程度，區(qū)分性質(zhì)，予以梯度式記分。輕微的一般違法違規(guī)行為，只是少量記分，更多是警示作用，不會對醫(yī)務人員產(chǎn)生實質(zhì)性影響。如果一般違法違規(guī)行為屢禁不止，有可能就會累計達到一定分值，產(chǎn)生實質(zhì)性后果。但是對一些嚴重的違法違規(guī)行為，則要多記分，真正達到懲戒的目的。特別是對一些嚴重的欺詐騙保行為，醫(yī)保部門將對主要責任人員一次性記滿12分，終止其醫(yī)保支付資格，3年內(nèi)不得恢復，并且全國聯(lián)網(wǎng)懲戒，讓欺詐騙保者真正付出代價。

第四，暢通異議申訴渠道，健全爭議處理機制。堅持尊重醫(yī)學，尊重規(guī)律，實事求是地處理異議和爭議，依法維護廣大醫(yī)務人員合法權(quán)益。特別強調(diào)要“把專業(yè)的問題交給醫(yī)療專家”，引入第三方專業(yè)技術(shù)機構(gòu)，發(fā)揮醫(yī)療專家同行評議的作用，確保公平公正合理。

第五，鼓勵改正，建立修復機制。明確定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應當及時和暫停、終止醫(yī)保支付資格的人員開展談話、提醒，組織政策法規(guī)和醫(yī)保知識學習。對積極改正、主動參與本機構(gòu)醫(yī)保管理工作的人員，可以采取減免記分、縮短暫停或終止期限等修復措施。

此外，為了確保政策平穩(wěn)有序落地，《指導意見》明確分步實施、穩(wěn)妥推進，不搞一刀切、齊步走，對地方醫(yī)保部門有“三個允許”，允許地方分步驟實施，三年內(nèi)逐步將相關(guān)人員納入管理；允許地方在《指導意見》框架內(nèi)進行本地細化完善，確保政策平穩(wěn)落地；允許省級醫(yī)保部門在省內(nèi)選取部分地市開展試點，在總結(jié)試點經(jīng)驗基礎(chǔ)上再在全省推開。

每日經(jīng)濟新聞記者提問

每日經(jīng)濟新聞記者：

《指導意見》提出醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保支付資格管理具體實施工作，請問醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在工作落實上有哪些考慮？

國家醫(yī)保局辦公室主任朱永峰：

請醫(yī)療保障事業(yè)管理中心王國棟副主任回答。

王國棟

國家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)中心副主任王國棟：

《指導意見》對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在壓實管理責任、完善管理流程、加強監(jiān)督管理措施等方面做出了明確要求，負責定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保支付資格經(jīng)辦管理具體實施工作。落實《指導意見》，我們主要有以下三方面的考慮。

一是落實醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理責任。首先明確的是，對違法或違反服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)的相關(guān)責任人員，是在對定點醫(yī)藥機構(gòu)作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，由作出處理的部門對相關(guān)責任人員的責任進行認定。然后，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)行為性質(zhì)和負有責任程度等對相關(guān)責任人員進行記分，當記分達到一定分值時，暫停或終止相關(guān)責任人員醫(yī)保支付資格和醫(yī)保費用結(jié)算。

二是完善醫(yī)保支付資格經(jīng)辦管理流程。前期部分省市已經(jīng)探索了對相關(guān)人員違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨檫M行記分管理，總結(jié)了很多行之有效的經(jīng)驗做法。目前，我們在地方工作基礎(chǔ)上，正在研究制定與《指導意見》相配套的經(jīng)辦規(guī)程，從國家層面對協(xié)議管理、登記備案、服務承諾、記分管理、登記備案狀態(tài)維護、醫(yī)保結(jié)算等環(huán)節(jié)進行規(guī)范統(tǒng)一，明確工作標準及要求，通過建立流程清晰、運行規(guī)范、監(jiān)管有效的醫(yī)保支付資格經(jīng)辦管理體系，指導各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織開展定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保支付資格經(jīng)辦管理工作。

三是加強定點醫(yī)藥機構(gòu)及相關(guān)人員管理。一方面要完善醫(yī)保協(xié)議管理，將定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入服務協(xié)議管理、年度考核范圍及醫(yī)藥機構(gòu)誠信管理體系，對一個自然年度內(nèi)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的人次超過一定比例的定點醫(yī)藥機構(gòu)，視情況采取相應懲處措施。另一方面要建立修復激勵機制。對已記分和暫停、終止醫(yī)保支付資格的相關(guān)責任人員開展談話、提醒，組織政策法規(guī)和醫(yī)保知識學習，定期組織專家審議相關(guān)責任人員的整改措施，對積極改正、主動參與本機構(gòu)醫(yī)保管理工作的相關(guān)人員可以采取減免記分、縮減暫?；蚪K止期限等修復措施，引導相關(guān)人員強化合規(guī)理念，主動合規(guī)。

下一步，我們將按照《指導意見》要求，建立健全醫(yī)保支付資格管理流程，加強醫(yī)?；饘徍私Y(jié)算，強化醫(yī)保服務協(xié)議管理，配合做好政策宣傳解讀和輿論引導工作，穩(wěn)妥推進醫(yī)保支付資格管理相關(guān)工作。

人民日報健康客戶端記者提問

人民日報健康客戶端記者：

上海較早開展了定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理的探索，請問初步效果如何？

國家醫(yī)保局辦公室主任朱永峰：

請上海市醫(yī)保局張超副局長回答。

張超

上海市醫(yī)保局副局長張超：

在國家醫(yī)保局的指導下，上海較早開展了相關(guān)探索實踐，2019年聯(lián)合市衛(wèi)生健康部門出臺了定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員違規(guī)行為記分相關(guān)的管理辦法，2021年又聯(lián)合市藥監(jiān)部門出臺了定點零售藥店相關(guān)人員違規(guī)行為記分的管理辦法，取得了初步成效。

一是嚴格按照規(guī)則，實施分類處理。按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的相關(guān)規(guī)定，明確相關(guān)人員的具體違規(guī)行為，并按照違規(guī)行為的性質(zhì)和危害程度，確定對應的記分標準。當達到不同的累計分值后，分別采取不同的處理措施，包括責令定點醫(yī)藥機構(gòu)對違規(guī)人員開展約談，予以內(nèi)部通報；醫(yī)保部門對對違規(guī)人員開展告誡、約談直至暫停醫(yī)保支付結(jié)算。

二是完善流程設計，暢通申訴渠道。按照記分預先告知、記分復核、記分決定、離崗培訓、暫停支付資格等環(huán)節(jié)，規(guī)范相關(guān)人員的記分管理流程。同時，為了有效維護其合法權(quán)益，如相關(guān)人員對記分內(nèi)容有異議的，可以向醫(yī)保部門提出復核申請，醫(yī)保部門應按規(guī)定完成復核，并將結(jié)果告知相關(guān)人員。

三是落實主體責任，加強內(nèi)部管理。壓實定點醫(yī)藥機構(gòu)主體責任，督促其及時對違規(guī)人員開展談話、提醒，組織政策法規(guī)和醫(yī)保知識學習。同時，推動將記分管理情況與衛(wèi)生健康行政部門對定點機構(gòu)管理考核相掛鉤，形成外部監(jiān)管與機構(gòu)內(nèi)部自我管理有效結(jié)合。

經(jīng)過幾年實踐探索，初步取得了以下階段性成效。

一是新型管理抓手有效形成。上海探索開展的定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員違規(guī)行為記分管理，有利于將醫(yī)保各項政策制度落實到人，從源頭加強管理，督促相關(guān)人員發(fā)揮好醫(yī)保基金安全“守門人”的作用。2023年，上海醫(yī)保部門對嚴重違規(guī)的4名定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師和2名定點零售藥店人員暫停醫(yī)保支付結(jié)算，對違法違規(guī)行為起到了較好的威懾作用。

二是警示教育作用充分發(fā)揮。上海對相關(guān)人員違規(guī)行為記分管理，注重對相關(guān)違規(guī)人員及時約談、提醒、告誡，防止其由小錯釀成大錯，由一般違規(guī)演變成違紀違法，在對違規(guī)人員予以處理的同時，也對機構(gòu)內(nèi)其他人員起到警示教育作用。

三是跨部門協(xié)同聯(lián)動放大效應。上海醫(yī)保部門積極與衛(wèi)生健康部門、藥品監(jiān)管部門加強協(xié)同監(jiān)管，對發(fā)生嚴重違規(guī)行為的相關(guān)人員，醫(yī)保部門及時向衛(wèi)生健康部門、藥品監(jiān)管部門通報移送；構(gòu)成犯罪的，依法移送公安機關(guān)，強化了監(jiān)管合力，織密了醫(yī)?；鸢踩雷o網(wǎng)。

下一步，我們將認真貫徹國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委和國家藥監(jiān)局最新要求，進一步優(yōu)化細化，更好發(fā)揮定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理效能。

中國醫(yī)院院長雜志記者提問

中國醫(yī)院院長雜志記者：

協(xié)和醫(yī)院是全國領(lǐng)先的醫(yī)療機構(gòu)，你們覺得這項制度對促進院內(nèi)精細化管理方面有何幫助？打算從哪些方面加強醫(yī)務人員的培訓、考核和日常管理？

國家醫(yī)保局辦公室主任朱永峰：

請北京協(xié)和醫(yī)院韓丁副院長回答。

韓丁

北京協(xié)和醫(yī)院副院長韓?。?/span>

這項制度的核心是將監(jiān)管對象從醫(yī)療定點機構(gòu)延伸至相關(guān)具體人員，加強了對源頭和“終端”約束力，明確了行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)和相關(guān)人員的職責分工，形成了醫(yī)?；稹肮蚕怼⒐脖O(jiān)、共治”更細化、更精準的新局面，促進所有使用醫(yī)?；鸬南嚓P(guān)人員進一步規(guī)范行為，以及更加主動地去合理用藥、合理檢查、合理治療和合理收費。

實際上，既往醫(yī)保飛行檢查使用大數(shù)據(jù)、全鏈條、穿透式的檢查方法，已經(jīng)促使醫(yī)療機構(gòu)加快信息化建設、數(shù)字化轉(zhuǎn)型和精細化管理，醫(yī)療機構(gòu)也在用同樣的方法進行自查、自改、自糾，并針對性的完善自身管理。本次制度出臺，監(jiān)管的顆粒度更細，北京協(xié)和醫(yī)院結(jié)合HIS系統(tǒng)的升級換代，同步也在建設和不斷完善一套實時、動態(tài)、可預警、可視化的管理系統(tǒng)，一方面主動配合醫(yī)保等行政部門加強“一人一檔”的資質(zhì)動態(tài)監(jiān)管、獎懲。另一方面關(guān)口前移，事前提醒，規(guī)范診療行為，規(guī)范計費收費，預警超量、超適應癥診治和用藥，以及費用申報等等，為一線人員減負，建設一套容易做對，不容易出錯的系統(tǒng)，促進醫(yī)院的精細化管理和高質(zhì)量發(fā)展。

熟悉掌握醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)，依法依規(guī)執(zhí)業(yè)，是確保醫(yī)?；鸢踩⒏咝?、合理使用的關(guān)鍵。我們將從以下三個方面做起，加強醫(yī)務人員的培訓、考核與日常管理：

一是做好思想動員。做好入科政策宣講，讓廣大醫(yī)務人員以高度的政治站位，深刻理解在中國快步邁向老年化社會、醫(yī)?；鹛幱诰o平衡的狀態(tài)下，醫(yī)保支付方式試點改革、醫(yī)保支付資格管理制度出臺是大勢所趨，是國家要求和國際通用做法，醫(yī)?；鸷侠砗弦?guī)使用，是醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三方的共同責任，也是每個醫(yī)療機構(gòu)以及每位醫(yī)務人員義不容辭的擔當。事實上，去年10月8日征求意見稿發(fā)布后，很多省市和醫(yī)療機構(gòu)均在試點執(zhí)行，積累了不少好的經(jīng)驗和做法，我們也要學習和借鑒。此外，我們還會繼續(xù)定期舉辦各種大賽和研討會，比如剛結(jié)束的第二屆北京協(xié)和醫(yī)院CHS-DRG優(yōu)秀案例大賽，對如何借助DRG為科室精細化管理賦能、如何兼顧CMI、成本控制和效益提升等熱點問題進行展示和探討。一方面加深對政策的理解、執(zhí)行和應用，另一方面，主動擁抱、主動思考、主動作為，加強自我管理。同時讓意見和建議有出口，為醫(yī)?；鸬挠行褂?、三醫(yī)聯(lián)動和共同治理建言獻策，讓廣大病人享受到更加規(guī)范、合理和先進的醫(yī)療服務。

二是健全管理機制。要制定一套管理“組合拳”。醫(yī)務、醫(yī)保、醫(yī)工、物價等多部門聯(lián)動協(xié)同，MDT辦公，使管理規(guī)定細化和可操作化。充分利用信息技術(shù)手段，將醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)的規(guī)章制度、各類細則、協(xié)議要求最大程度地嵌入到醫(yī)囑系統(tǒng)中。目前在醫(yī)生操作端，我們通過對難點、易錯點等方面進行系統(tǒng)提示、攔截，未來繼續(xù)探索開展基于大數(shù)據(jù)和人工智能等手段的“醫(yī)院端”智能審核，強化事前、事中審核，人、機、技并重，多措并舉，為規(guī)范臨床診療行為保駕護航，為醫(yī)務人員減負。

三是完善治理體系。醫(yī)院會根據(jù)制度的指導意見，完善實施細則，確保最后一公里打通、落實、落地，同時獎罰分明，建立全鏈條、各個環(huán)節(jié)的激勵與約束機制，與職能處室、臨床科室和個人的績效掛鉤。對先進集體和個人予以表彰獎勵，對無視規(guī)章制度、屢次違反規(guī)定且情節(jié)惡劣的行為“零容忍”，堅決予以制止。

我們相信，通過三醫(yī)聯(lián)動，協(xié)同發(fā)展，同向發(fā)力，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展、健康中國建設的宏偉目標，就一定能夠早日實現(xiàn)。

國家醫(yī)保局辦公室主任朱永峰：

今天的新聞發(fā)布會到此結(jié)束。感謝幾位發(fā)布人，感謝各位媒體朋友！大家再見！