2023年是全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神的開局之年，也是推進(jìn)醫(yī)療保障法治建設(shè)的關(guān)鍵一年。國家醫(yī)保局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大和二十屆二中全會(huì)精神，深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作重要指示批示精神，深刻領(lǐng)悟“兩個(gè)確立”的決定性意義，增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”，堅(jiān)定“四個(gè)自信”，做到“兩個(gè)維護(hù)”，落實(shí)《法治政府建設(shè)實(shí)施綱要（2021—2025年）》各項(xiàng)任務(wù)要求，努力推動(dòng)構(gòu)建依法行政的政府治理體系，促進(jìn)醫(yī)保法治建設(shè)取得更大進(jìn)展。

一、堅(jiān)持政治統(tǒng)領(lǐng)，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保法治建設(shè)責(zé)任

（一）認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想。深入開展學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想主題教育，全面深刻領(lǐng)會(huì)習(xí)近平法治思想的核心要義，將習(xí)近平總書記關(guān)于全面依法治國的重要講話和指示批示作為重要學(xué)習(xí)內(nèi)容，并不折不扣地貫徹落實(shí)到各項(xiàng)工作中，推動(dòng)醫(yī)保法治建設(shè)工作開創(chuàng)新局面、起步新征程。

（二）堅(jiān)持全面依法治國，不斷完善醫(yī)保法治體系。按照法治中國建設(shè)的總體要求，持續(xù)推進(jìn)法治醫(yī)保建設(shè)。強(qiáng)化醫(yī)保部門依法行政能力建設(shè)，有效發(fā)揮法治建設(shè)固根本、穩(wěn)預(yù)期、利長(zhǎng)遠(yuǎn)的重要作用，推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。積極研究部署醫(yī)保改革與醫(yī)保法治建設(shè)重點(diǎn)工作，推動(dòng)制定我局第二個(gè)五年立法規(guī)劃、落實(shí)年度立法計(jì)劃，為深化醫(yī)保及相關(guān)領(lǐng)域改革提供法治支撐和保障。

（三）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，切實(shí)履行法治政府建設(shè)主體責(zé)任。國家醫(yī)療保障局黨組高度重視醫(yī)保法治建設(shè)責(zé)任落實(shí)，切實(shí)履行法治政府建設(shè)職責(zé)；堅(jiān)決執(zhí)行中央全面依法治國各項(xiàng)決策部署，逐項(xiàng)落實(shí)中央全面依法治國委員會(huì)工作要點(diǎn)有關(guān)任務(wù)。定期召開局法治建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室會(huì)議，推動(dòng)決策法治化、民主化、科學(xué)化，促進(jìn)法治建設(shè)工作與業(yè)務(wù)工作有效融合。

二、加快推進(jìn)醫(yī)保法律制度體系建設(shè)，補(bǔ)齊法治醫(yī)保建設(shè)短板

（一）醫(yī)療保障法立法工作取得實(shí)效。醫(yī)療保障法已列入十四屆全國人大常委會(huì)立法規(guī)劃。2023年通過實(shí)地走訪、座談等形式多次開展調(diào)研，積極聽取人大代表、政協(xié)委員、法律專家、參保主體等各方意見，不斷對(duì)醫(yī)療保障法法律文稿進(jìn)行修改完善，于2023年10月再次向有關(guān)部門和省級(jí)醫(yī)保部門征求意見。目前，已完成部門起草工作。

(二）推動(dòng)出臺(tái)《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》。為彌補(bǔ)《社會(huì)保險(xiǎn)法》對(duì)經(jīng)辦服務(wù)規(guī)制的簡(jiǎn)略與不足，國家醫(yī)保局與人力資源社會(huì)保障部共同推進(jìn)《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》的制定出臺(tái)工作。2023年8月16日，第765號(hào)國務(wù)院令公布《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》，自2023年12月1日起施行。《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》是涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦領(lǐng)域的專門行政法規(guī)，是醫(yī)療保障領(lǐng)域法制建設(shè)的重要進(jìn)展，具有重要意義。

（三）抓緊抓實(shí)部門規(guī)章研究制定。按照“統(tǒng)籌規(guī)劃、逐步推進(jìn)；立足長(zhǎng)遠(yuǎn)、突出重點(diǎn)；嚴(yán)謹(jǐn)務(wù)實(shí)、民主科學(xué)”的原則，在充分總結(jié)前五年立法工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定出臺(tái)第二個(gè)五年立法規(guī)劃。以規(guī)劃為導(dǎo)向，同步開展藥品價(jià)格管理、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、經(jīng)辦管理等領(lǐng)域的立法研究。為更好地貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，建立基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)保領(lǐng)域依法行政，國家醫(yī)保局于2023年3月13日出臺(tái)《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》。同時(shí)，為進(jìn)一步明確和細(xì)化《社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》適用等，國家醫(yī)保局正加快研究制定《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》。

三、堅(jiān)持依法推進(jìn)改革，醫(yī)療保障事業(yè)取得新成效

國家醫(yī)保局組建五年多來，先后推動(dòng)出臺(tái)了2部行政法規(guī)，制定出臺(tái)了6部部門規(guī)章，為醫(yī)療保障領(lǐng)域改革提供了重要的法律保障，推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)改革發(fā)展在法治的道路上行穩(wěn)致遠(yuǎn)。

（一）醫(yī)療保障內(nèi)涵更加充實(shí)。2023年居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高至640元，2023年全國基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%，參保質(zhì)量進(jìn)一步提升。強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障，多層次醫(yī)療保障體系更加健全，梯次減輕患者負(fù)擔(dān)。持續(xù)鞏固“基本醫(yī)療有保障”成果，助力鄉(xiāng)村全面振興，農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保率穩(wěn)定在99%以上，綜合幫扶惠及低收入人口就醫(yī)超1.8億人次、減負(fù)超1800億元。

（二）群眾醫(yī)藥費(fèi)用減負(fù)更加有力。制度化常態(tài)化開展集中帶量采購。國家層面推進(jìn)兩批80種藥品集采，覆蓋一批高血壓、糖尿病、癌癥等常見病、慢性病用藥，集采藥品總數(shù)達(dá)374種；開展人工晶體和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)類耗材集采，耗材集采共覆蓋心臟支架、人工關(guān)節(jié)、脊柱類骨科耗材、人工晶體、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)等高值醫(yī)用耗材。優(yōu)化醫(yī)保藥品目錄管理，完成2023年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，加大支持創(chuàng)新力度，新增126種藥品，目錄內(nèi)藥品數(shù)增至3088種。持續(xù)完善“兩病”門診用藥保障機(jī)制，截至2023年底，全國累計(jì)1.8億“兩病患者”享受待遇，減輕患者用藥負(fù)擔(dān)799億元。2023年協(xié)議期內(nèi)談判藥品在全國超24萬家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有配備，惠及群眾購藥2.4億人次，醫(yī)保報(bào)銷900多億元，疊加降價(jià)和醫(yī)保報(bào)銷，為患者減負(fù)2000多億元。

（三）群眾醫(yī)保“救命錢”更加安全。加大日常監(jiān)督檢查力度。統(tǒng)籌協(xié)議管理和行政執(zhí)法，全國醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全年檢查核查80.2萬家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，處理45.1萬家。全面加強(qiáng)飛行檢查，國家完成31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)128家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)飛行檢查。開展專項(xiàng)整治，聯(lián)合公安部門破獲案件近2000起，抓獲犯罪嫌疑人近6000人。加強(qiáng)長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)，創(chuàng)新大數(shù)據(jù)監(jiān)管模式，所有省份均上線國家智能監(jiān)管子系統(tǒng)，拒付、追回資金32.5億元。

（四）群眾醫(yī)保服務(wù)更加便捷。推動(dòng)“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”建設(shè)，持續(xù)健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。實(shí)施16條醫(yī)保服務(wù)便民措施，全國超7成政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)全程網(wǎng)辦，8項(xiàng)高頻事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)“跨省通辦”。住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率超70%，提前完成“十四五”規(guī)劃目標(biāo)。跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)55萬家、當(dāng)年惠及群眾就醫(yī)1.3億人次、減少群眾墊付1536.7億元。

（五）醫(yī)療保障管理更加精細(xì)。完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，深化支付方式改革，全國超9成統(tǒng)籌地區(qū)開展按病組（DRG）或病種分值（DIP）支付方式改革，25個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。拓展信息化應(yīng)用，積極推進(jìn)“兩結(jié)合三賦能”工作。醫(yī)保碼累計(jì)激活超10.8億人、覆蓋超80萬家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。31個(gè)省份上線電子處方中心，18個(gè)省份上線電子票據(jù)應(yīng)用。加大藥品價(jià)格治理力度，2023年全國藥品采購價(jià)格指數(shù)較2022年下降4%。強(qiáng)化藥品價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管，開展短缺、易短缺藥品價(jià)格和配送異常信息監(jiān)測(cè)。

四、落實(shí)依法行政要求，不斷規(guī)范行政權(quán)力運(yùn)行

（一）推進(jìn)醫(yī)保局權(quán)責(zé)清單編制工作。認(rèn)真梳理各類法律法規(guī)中涉及醫(yī)保職能的條款，并就重點(diǎn)業(yè)務(wù)領(lǐng)域、權(quán)責(zé)事項(xiàng)進(jìn)行專項(xiàng)研究、征求意見，制定國家醫(yī)保局權(quán)責(zé)清單。通過依法編制權(quán)責(zé)清單，進(jìn)一步厘清醫(yī)保領(lǐng)域政府和市場(chǎng)關(guān)系、政府和社會(huì)關(guān)系。

（二）完善和落實(shí)依法行政系列制度。落實(shí)科學(xué)決策制度，對(duì)關(guān)系群眾利益和社會(huì)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的重大事項(xiàng)，嚴(yán)格履行調(diào)研起草、征求意見、咨詢論證、合法性審核和集體研究決定等必經(jīng)程序，充分吸納社會(huì)各界的意見建議。完善和落實(shí)規(guī)范性文件合法性審查和政策措施公平競(jìng)爭(zhēng)審查制度，對(duì)規(guī)范性文件進(jìn)行合法性審查和公平競(jìng)爭(zhēng)審查。促進(jìn)行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度和重大執(zhí)法決定法制審核制度有效落實(shí)，規(guī)范行政執(zhí)法自由裁量權(quán)，持續(xù)做好行政執(zhí)法證件的管理工作。加強(qiáng)內(nèi)部控制體系建設(shè)，制定內(nèi)控體系建設(shè)方案，研究起草《內(nèi)部控制規(guī)范手冊(cè)（試行）》。落實(shí)公職律師制度，推進(jìn)公職律師申請(qǐng)和管理工作。

五、依法履行行政復(fù)議和行政訴訟職責(zé)，持續(xù)提升行政復(fù)議應(yīng)訴能力

（一）行政復(fù)議公信力持續(xù)提升。2023年，國家醫(yī)保局充分發(fā)揮行政復(fù)議公正高效、便民為民的制度優(yōu)勢(shì)和化解行政爭(zhēng)議的主渠道作用，共審理行政復(fù)議案件15件。堅(jiān)持以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩，對(duì)地方醫(yī)保部門合法合理的行政處理決定予以維持；對(duì)違法不當(dāng)?shù)男姓袨橐婪ㄗ鞒龀蜂N重作、確認(rèn)違法等決定，促進(jìn)依法行政，維護(hù)行政相對(duì)人合法權(quán)益。

（二）行政訴訟應(yīng)訴水平明顯提高。2023年，國家醫(yī)保局有效發(fā)揮法律顧問和公職律師的作用，積極做好行政應(yīng)訴工作，全面接受司法監(jiān)督，共參加行政應(yīng)訴案件5件。堅(jiān)持依法作出各項(xiàng)行政行為，并不斷提升行政應(yīng)訴能力，維護(hù)司法權(quán)威和行政相對(duì)人合法權(quán)益，使各項(xiàng)醫(yī)保工作都經(jīng)得起司法檢驗(yàn)。

（三）行政復(fù)議和行政訴訟指導(dǎo)反饋機(jī)制逐步完善。持續(xù)發(fā)揮涉及復(fù)議訴訟行政行為指導(dǎo)反饋機(jī)制的以案釋法、舉一反三的作用，由局法制部門牽頭，指導(dǎo)局內(nèi)相關(guān)單位共同做好行政復(fù)議和應(yīng)訴工作，并向局內(nèi)相關(guān)單位反饋復(fù)議和應(yīng)訴結(jié)果、進(jìn)一步改進(jìn)意見等。用好用足全國行政復(fù)議工作平臺(tái)和數(shù)據(jù)分析研判系統(tǒng)的各項(xiàng)功能，規(guī)范案件辦理流程，確保各環(huán)節(jié)程序完備、材料齊全，全面提升辦案質(zhì)量和效率。

六、大力開展法治宣傳教育，為醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展?fàn)I造良好法治環(huán)境

（一）全面落實(shí)普法責(zé)任。健全各級(jí)醫(yī)療保障部門普法責(zé)任清單，在組織開展重大活動(dòng)、專項(xiàng)檢查時(shí)，將普法作為重要環(huán)節(jié)。在法律、規(guī)章和規(guī)范性文件制定過程中，通過公開征求意見、座談會(huì)、聽證會(huì)等方式，提高社會(huì)公眾的知曉度和理解力。積極開展以案釋法、以案普法，定期在國家醫(yī)保局官方網(wǎng)站、公眾號(hào)等平臺(tái)發(fā)布典型案例。

（二）加強(qiáng)法治培訓(xùn)。把法治教育納入干部教育培訓(xùn)總體規(guī)劃，開展2023年度醫(yī)保系統(tǒng)法治專題培訓(xùn)，邀請(qǐng)權(quán)威專家授課，切實(shí)提高全局干部法治思維和依法行政能力。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)干部的法治培訓(xùn)工作，選派相關(guān)人員赴地方進(jìn)行法治培訓(xùn)，強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)保部門法治意識(shí)。組織國家醫(yī)保局法治知識(shí)競(jìng)賽，結(jié)合12月4日國家憲法日舉辦“憲法宣傳周”活動(dòng)，引導(dǎo)醫(yī)保干部尊崇憲法、維護(hù)憲法。

（三）積極開展醫(yī)保系統(tǒng)普法宣傳。持續(xù)做好對(duì)醫(yī)保法規(guī)規(guī)章的宣傳解讀，開展《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》和相關(guān)配套部門規(guī)章的宣傳工作。打造醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)宣傳矩陣，依托網(wǎng)站、微博、微信、微視頻等新媒體新技術(shù)開展普法活動(dòng)，以群眾喜聞樂見的形式解讀醫(yī)保政策，不斷增強(qiáng)群眾的獲得感。

2023年，國家醫(yī)保局在推進(jìn)法治政府建設(shè)上取得一定成績(jī)，但還存在一些問題和不足，主要是醫(yī)療保障法治基礎(chǔ)較為薄弱，重點(diǎn)立法項(xiàng)目需加快突破，醫(yī)保法治宣傳教育開展還需加強(qiáng)等。

2024年，國家醫(yī)保局將持續(xù)深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大和二十屆二中全會(huì)精神，堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持法治原則、依法行政，準(zhǔn)確把握法治政府建設(shè)的精神實(shí)質(zhì)，按照中央全面依法治國委員會(huì)的各項(xiàng)要求，統(tǒng)籌推進(jìn)高水平法治醫(yī)保建設(shè)，重點(diǎn)開展以下工作：一是全面貫徹落實(shí)習(xí)近平法治思想和《法治政府建設(shè)實(shí)施綱要（2021-2025年）》要求，深入推進(jìn)醫(yī)保法治建設(shè)各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)。二是以推進(jìn)醫(yī)療保障法立法為重點(diǎn)，按照國家醫(yī)保局第二個(gè)五年立法規(guī)劃要求，認(rèn)真做好醫(yī)保重點(diǎn)領(lǐng)域立法，開展重點(diǎn)領(lǐng)域立法研究。三是持續(xù)做好醫(yī)保法治宣傳教育，全面提高醫(yī)保干部依法履職能力。在出臺(tái)重大政策、推進(jìn)重大改革前做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，合理穩(wěn)定預(yù)期。