編者按：今年以來，各級醫(yī)保部門加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管力度，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，曝光了一系列違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫桶咐?。以下是江西省醫(yī)保局曝光的典型案例。
今年4月至8月，江西省醫(yī)保局聯(lián)合公安、財(cái)政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、中醫(yī)藥管理等七部門，在全省范圍內(nèi)開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)，集中力量打擊誘導(dǎo)住院、虛假住院、虛假診療、虛假購藥以及倒賣醫(yī)保藥品等惡性欺詐騙保問題，堅(jiān)決筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€。通過此次專項(xiàng)整治，全省誘導(dǎo)住院、冒名就醫(yī)、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)等惡性欺詐騙保行為得到有效遏制，工作成效明顯。現(xiàn)將查處的典型案例進(jìn)行曝光。
一、石城縣珠坑鄉(xiāng)高璣村衛(wèi)生健康服務(wù)室。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，該衛(wèi)生室存在收集群眾社保卡虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、不按紙質(zhì)處方信息亂刷醫(yī)保卡、重復(fù)收費(fèi)、分解處方等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，造成醫(yī)?；饟p失12246.59元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《贛州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，責(zé)令該衛(wèi)生室退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?2246.59元，解除醫(yī)保協(xié)議。該衛(wèi)生室涉嫌欺詐騙保行為已移交公安部門立案調(diào)查，涉嫌不按診療規(guī)范開藥行為已移交衛(wèi)健部門處理。
二、南昌青云譜王翠琳診所。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，該診所“注射用甲磺酸左氧氟沙星”、“注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉”、“注射用頭孢呋辛鈉”、“注射用頭孢噻肟鈉”、“注射用頭孢曲松鈉”、“克林霉素磷酸酯注射液”共計(jì)6種藥品和耗材“一次性使用輸液器”進(jìn)貨數(shù)量與實(shí)際上傳醫(yī)保后臺(tái)數(shù)量嚴(yán)重不符，存在“進(jìn)銷存不符”、“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目”的問題，進(jìn)銷存與實(shí)際庫存相差違規(guī)金額866755元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，責(zé)令青云譜王翠琳診所退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金，并解除其醫(yī)保協(xié)議。該診所騙取醫(yī)療保障基金有關(guān)線索移送青云譜公安分局刑偵大隊(duì)、青云譜區(qū)衛(wèi)健委并同步報(bào)送青云譜區(qū)檢察院。
三、高安濟(jì)民精神病醫(yī)院。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院存在放寬入院指征、財(cái)務(wù)管理混亂、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、病歷書寫不規(guī)范等違法違規(guī)行為，造成醫(yī)?；饟p失29153元。同時(shí)重大信息變更未辦理相關(guān)手續(xù)，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《宜春市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》，責(zé)令該醫(yī)院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金29153元，處以行政罰款53729.5元，解除高安濟(jì)民精神病醫(yī)院醫(yī)保協(xié)議。
四、吉安縣天礦藥店。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，該藥店處方流轉(zhuǎn)不規(guī)范，職工門診統(tǒng)籌處方由執(zhí)業(yè)藥師書寫，造成醫(yī)療保障基金損失30422.09元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《吉安縣基本醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店藥品服務(wù)協(xié)議書（2023年）》，對該藥店涉嫌違規(guī)醫(yī)保統(tǒng)籌基金30422.09元予以追回，處行政罰款33464.30元，并解除其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
五、上饒市萬年縣益豐健福大藥房萬昌店。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，該藥店工作人員為非醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店刷卡售藥。通過從智能場景監(jiān)控系統(tǒng)調(diào)取一周視頻篩查，萬年縣益豐健福大藥房萬昌店工作人員存在代刷卡行為，通過找工作人員陳某珍確認(rèn)，其工作人員為非醫(yī)保定點(diǎn)藥店萬年縣益豐健福大藥房萬欣店刷卡售藥。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，追繳其違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?，解除其醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。