重慶市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處堅持立足市情、實踐創(chuàng)新，全力以赴確保醫(yī)保基金每一分錢真正用于治病救命?？椕鼙O(jiān)管制度網(wǎng)絡、搭建智能監(jiān)控系統(tǒng)、保持監(jiān)管高壓態(tài)勢、營造社會治理氛圍……監(jiān)管人始終堅守“拼搏實干、較真碰硬、團結(jié)協(xié)作、忠誠廉潔”的監(jiān)管精神，奮戰(zhàn)在維護基金安全第一線。哪里有醫(yī)?；痫L險，哪里就有監(jiān)管人的身影。

重慶市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處按照國家醫(yī)療保障局的統(tǒng)一部署，在局黨組的堅強領導下，始終把維護醫(yī)保基金安全作為首要任務，深入貫徹落實習近平總書記重要指示批示精神，不斷推進執(zhí)法體系建設，健全監(jiān)管長效機制，持續(xù)加大監(jiān)督檢查力度，嚴厲打擊欺詐騙保行為，堅決守護好人民群眾“看病錢”“救命錢”。

完善監(jiān)管制度體系。深入貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，結(jié)合本市實際，出臺《重慶市醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》，理順監(jiān)管體制、強化源頭監(jiān)管、規(guī)范基金使用、創(chuàng)新監(jiān)管方式，為全市從制度層面構(gòu)建全領域、全流程的基金安全防控機制提供了有力的法制支撐。市政府辦公廳印發(fā)《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》，明確到2025年，形成黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局。

規(guī)范行政執(zhí)法行為。印發(fā)《重慶市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準（暫行）》《重慶市醫(yī)療保障行政執(zhí)法信息公示實施辦法（試行）》《重慶市醫(yī)療保障行政執(zhí)法全過程記錄實施辦法（試行）》《重慶市醫(yī)療保障重大執(zhí)法決定法制審核實施辦法（試行）》及《重慶市醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作手冊》《重慶市醫(yī)療保障行政執(zhí)法文書（樣式）》等制度文件，明確行政監(jiān)督檢查和行政處罰工作流程，統(tǒng)一全市醫(yī)保行政執(zhí)法文書，規(guī)范行政處罰裁量，定期開展全市醫(yī)保監(jiān)管行政執(zhí)法業(yè)務培訓，不斷提高全市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管行政執(zhí)法能力，提升依法行政水平。

嚴厲打擊欺詐騙保。堅持全市一盤棋，上下齊推進，以市級飛行檢查、專項整治、日常檢查等為抓手，對全市近三萬家定點醫(yī)藥機構(gòu)開展全面檢查，圍繞多次被舉報、大數(shù)據(jù)分析存疑、醫(yī)保基金使用異常等問題，聚焦檢驗檢查、血液透析、器官移植等重點領域，聚焦重點藥品耗材，聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”“亂收費、亂用藥、亂檢查”等重點行為，嚴厲打擊醫(yī)?；鹗褂妙I域欺詐騙保，2018年10月至2023年6月，累計解除定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保服務協(xié)議2200余家，追回醫(yī)保基金本金11.4億元，查處違約金13億元、行政罰款1.4億元。

智能監(jiān)管技術賦能。大力推進智慧醫(yī)保綜合監(jiān)管子系統(tǒng)建設，初步建成覆蓋全市的醫(yī)保基金智能監(jiān)管網(wǎng)絡。按照“事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管”的方式，對醫(yī)療服務行為進行全流程、全環(huán)節(jié)、全方位實時監(jiān)控，可對超限用藥、過度診療、分解住院、門診慢特病重復超量開藥等15種違規(guī)行為、16991個醫(yī)療服務項目違規(guī)問題進行有效防范。系統(tǒng)上線至今，拒付、追回醫(yī)保基金9800余萬元，名列全國前茅；運用數(shù)字建模、生物識別等信息化手段，開展基金數(shù)據(jù)匯總、問題疑點篩查、運行規(guī)律分析、風控等級劃分、違規(guī)風險預警、就醫(yī)真實性識別等工作，形成統(tǒng)計分析報表五大類20張，搭建大數(shù)據(jù)預警模型10個，提高了違規(guī)檢出效率，豐富了監(jiān)管方法手段，擴大了監(jiān)管覆蓋范圍；不斷完善優(yōu)化系統(tǒng)功能，2022年，系統(tǒng)新增智能審核“事前提醒”、門診慢特病用藥提醒、全量數(shù)據(jù)上傳、進銷存管理等功能，積極有效應對工作中遇到的新特點、新需求、新問題。

圖為重慶市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處合影。

強化部門協(xié)同配合。聯(lián)合市委政法委、市檢察院、市公安局、市財政局、市衛(wèi)生健康委等六部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動；聯(lián)合市法院、市檢察院、市公安局印發(fā)《重慶市醫(yī)療保障基金協(xié)同監(jiān)管相關管理辦法》，聯(lián)合市公安局印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)保基金案件移送工作制度》，推動醫(yī)保基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接。與市紀委監(jiān)委進一步明確醫(yī)保部門向紀檢監(jiān)察機關移送醫(yī)?；鸨O(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索有關問題，進一步完善信息共享、掛牌督辦、行刑銜接和刑紀銜接。聯(lián)合公安部門偵辦重慶市永川臥龍醫(yī)院、大康醫(yī)院涉嫌欺詐騙保案件，逮捕23人、刑拘1人、指定監(jiān)視居住2人、取保候?qū)?16人，142人中16人已被移送審查起訴至檢察機關，經(jīng)司法審計兩家醫(yī)院涉案金額1.3億余元，查扣涉案資金8300余萬元，查封房產(chǎn)80余處，查封車輛7臺，對欺詐騙保形成強力震懾。